Žiadosť o vydanie súhlasu na zriadenie Malého zdroja znečisťovania ovzdušia ( MZZO )
podľa § 17 ods. 1 písm. a)  zákona č. 137/2010 Z.z. o ovzduší
______________________________________________________________

A.	Žiadateľ: 

Meno a priezvisko ...................................................................................................................................

Zastúpený ................................................................................................................................................

Obec ...........................................................................................        PSČ .............................................

Ulica a č. domu ..........................................................................        Tel. č. ..........................................

B. Stavba: 

Názov stavby ...........................................................................................................................................

Investor .......................................................................... Autor projektu vykurovania .........................

C. Miesto stavby: 

Katastrálne územie ....................................................................  Číslo parcely ....................................

Lokalita ................................................................................................................. (ulica, popisné číslo)

V .................................

 dňa  ............................

........................................................
    podpis žiadateľa ( pečiatka ) 

       Prílohy:	
1.	1 x projektová dokumentácia vykurovania ( plynoinštalácie, technológie )
2.	Doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 5,00 EUR